Je, le parent soussigné, les parents ou le tuteur légal du mineur susmentionné, autorise par la présente, en cas de blessure, d'accident ou de maladie, IC.B.A., ses entraîneurs, représentants d'équipe, administrateurs, dirigeants, agents et cessionnaires rechercher et obtenir les soins et les traitements médicaux qui seront nécessaires dans les circonstances pour mon enfant.
J'autorise et consens par la présente à ce que mon enfant soit soumis à un traitement médical et à des soins hospitaliers jugés souhaitables et prodigués sous la supervision générale ou spéciale de tout membre du personnel médical et du personnel de la salle d'urgence autorisé en vertu des dispositions de la Loi canadienne sur la santé, de tout dentiste autorisé et sur le personnel de tout hôpital général titulaire d'une licence valide pour exploiter un hôpital.
Cette autorisation est effective que ce diagnostic ou ce traitement soit rendu au cabinet dudit médecin ou dentiste, dans un hôpital ou ailleurs. Il est entendu que cette autorisation est donnée avant tout diagnostic, traitement ou soins hospitaliers spécifiques requis, mais est donnée pour conférer l'autorité et le pouvoir de la part de mes agents susmentionnés de donner un consentement spécifique à tout diagnostic de ce type qui, dans l'exercice de son meilleur jugement peut juger souhaitable.
Il est entendu que des efforts doivent être faits pour contacter le soussigné avant de donner un traitement au patient, mais qu'aucun des traitements ci-dessus ne sera retenu si le soussigné ne peut être joint. Je conviens également que cette autorisation de traitement sera valide dans toute province où un tel traitement est rendu. J'accepte également que si le français n'est pas ma langue maternelle, j'ai cherché quelqu'un pour me traduire ce formulaire et j'accepte que par ma signature, j'ai lu et compris le document et tous ses mots et dispositions.